皮膚病研究所我院完成了國內外首例支氣管胸膜膽瘺伴腸瘺殘留的右肝內膽管超聲檢查

時間:2020-04-19 18:07:51   作者:南京皮炎所
8月12日和9月24日,我院MDT小組進行了多次討論。超聲內科副主任醫師柯羅通、肝膽外科主任醫師顧春、肝膽外科副主任醫師熊偉、消化內鏡中心副主任醫師胡曉合作開展了兩次“支氣管胸膜膽瘺和腸瘺殘留右肝內膽管超聲-磁共振融合引導微波消融與破壞”,成功解除了1例老年女性患者的支氣管胸膜膽瘺和腸瘺,術后患者恢復良好。這皮膚病研究所項技術操作為治療這類疾病開辟了新的思路和方法。

由于右肝內膽管多處結石,患者在院外接受了右半肝切除和膽管探查,并于12個月后因反復出現支氣管胸膜膽瘺和腸瘺而來到我院。在一年多的時間里,患者接受了7次膽道鏡探查取石、連續引流T管、鼻膽管(ENBD)和肝段腹腔,以及2或3次開放手術。手術過程中,由于腹腔嚴重粘連、殘余結石等原因,手術未達到預期效果,持續引流也未能緩解和治愈膽瘺。病人的情況越來越糟。他因肺部炎癥感染、敗血癥和膿毒性休克多次返回重癥監護室,并經歷了生死考驗。

轉到我院后,磁共振胰膽管成像(MRCP)評估出S8段殘肝的多個肝內膽管合并到肝段,這是膽瘺的罪魁禍首。消化內鏡中心的胡曉醫生通蔣王廟皮膚病研究所過逆行胰膽管造影術顯示,這些肝內膽管是孤立的島狀結構,不能通過膽總管減壓進行持續的內外引流來治療。經MDT肝膽疾病專家小組會診和評估,制定了個性化的治療方案:雖然國內外尚無治療膽管支氣管胸膜瘺的報道,但不是殘肝切除,甚至不是肺段切除加持續內外引流。

然而,病人的總體情況很差,他已經接受了三次開放性手術。考慮到病人的情況以及他自己和他的家庭成員的意愿,不考慮再次手術。如何消除殘留的肝內膽管泄漏膽汁,從而使病人從危險轉向安全?肝膽外科醫生熊偉和顧春大膽地提出了這樣一個假設:微波消融可以用來局部破壞膽漏肝段嗎?這個想法立即被超聲波部門的羅俊博士所認可。他指出,微波消融通常用于治療肝腫瘤,最害怕對膽道造成永久南京皮研所性損傷。我們正在利用這種“嚴重并發癥”來實現完全切除有膽漏的肝段膽管。羅俊博士隨后提出了一個規劃方案——在超聲-磁共振融合導航下精確定位和引導消融目標膽管,以達到損傷最小和療效最佳的目標。由于待破壞的殘余肝管鄰近膽總管和橫結腸,橫結腸嚴重粘附于肝段,消融的最大風險來自膽總管和結腸的損傷。一旦發生,將導致不可逆的膽管狹窄和肝門梗阻以及結腸瘺腹膜炎。患者再也承受不起如此嚴重的并發癥,因此準確的定位和精確的損傷將是成功的關鍵。

手術前,內科積極處理肺部感染。達到麻醉耐受條件后,在超聲引導下,將引流管放置在殘余肝段和粘性聯橫結腸之間。術中持續注入無菌生理鹽水,建立人工腹水,保護鄰近橫結腸。在消融和損傷目標膽管后,在兩種超聲-磁共振成像的引導下融合,術中通過超聲造影立即評價消融效果,并聯合內、外手術治療,術后復查磁共振胰膽管成像,顯示原殘留膽管

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